執筆：薬剤師マル（在宅医療歴8年）
在宅訪問後の薬歴記載に「何をどこまで書けばいいのか分からない」と悩む薬剤師は多いです。外来と違い、在宅では生活環境や介護状況、多職種との連携内容など記録すべき情報が格段に増えます。
しかし、書くべき情報が多いからこそフォーマットが重要です。SOAP形式を基本にしつつ、在宅特有の項目を加えたテンプレートを使えば、記載の漏れを防ぎながら効率的に記録できます。
SOAPの基本と在宅での応用
SOAP形式は医療記録の世界標準です。在宅薬歴では、各項目に以下の内容を記載します。
| SOAP | 意味 | 在宅で記載する内容 |
|---|---|---|
| **S（Subjective）** | 主観的情報 | 患者・家族の訴え、生活上の困りごと、服薬に関する発言 |
| **O（Objective）** | 客観的情報 | バイタル、残薬数、ADL変化、居住環境の変化、他職種からの情報 |
| **A（Assessment）** | 評価 | 薬学的問題点の評価、副作用の可能性、アドヒアランスの判定 |
| **P（Plan）** | 計画 | 次回確認事項、処方提案内容、多職種への情報共有予定 |
外来薬歴との最大の違いは、O（客観的情報）の範囲の広さです。在宅では患者の居住環境、家族の介護力、ADL（日常生活動作）の変化など、薬以外の情報も薬学的ケアに直結します。
場面別SOAPテンプレート
テンプレート1：定期訪問（安定期）
【S】「最近は調子がいい。食欲も出てきた」（本人）chr(10) 「夕方の薬だけたまに忘れる」（娘）chr(10)chr(10)【O】BP 128/76, P 72, 体温 36.4℃chr(10) 残薬：アムロジピン5mg 7錠余り（28日分中）chr(10) 一包化カレンダー確認：夕分の飲み残し週2回程度chr(10) ADL：屋内歩行自立、入浴は介助chr(10)chr(10)【A】夕食後の服薬アドヒアランスに課題ありchr(10) 血圧コントロールはおおむね良好chr(10) アムロジピン残薬は飲み忘れと一致chr(10)chr(10)【P】夕食後→朝食後への用法変更を医師に提案chr(10) 次回訪問時に残薬数の再確認chr(10) ケアマネに服薬状況を共有テンプレート2：初回訪問
【S】「入院中は看護師さんが管理してくれたがchr(10) 自分では不安」（本人）chr(10) 「仕事があるので日中は見られない」（長男）chr(10)chr(10)【O】退院時処方：8種類14錠/日chr(10) 居住環境：2階建て戸建、寝室は1階に移動済みchr(10) 保管状況：すべて薬袋のまま食卓の上に散乱chr(10) 介護認定：要介護2、週3回ヘルパー利用chr(10) 既往歴：脳梗塞後遺症、2型糖尿病、高血圧chr(10)chr(10)【A】本人の服薬自己管理能力に不安ありchr(10) 朝・昼・夕・眠前の4回服用は負担が大きいchr(10) ヘルパー訪問時間と服薬タイミングの調整が必要chr(10)chr(10)【P】一包化を医師に提案chr(10) お薬カレンダー設置（翌訪問時に持参）chr(10) ヘルパーの訪問スケジュールを確認しchr(10) 朝の服薬確認を依頼できるか検討chr(10) ケアマネに服薬支援の必要性を報告テンプレート3：状態変化時（副作用疑い）
【S】「3日前から足がむくんで靴が履けない」（本人）chr(10) 「食事量は変わらないが体重が2kg増えた」（妻）chr(10)chr(10)【O】BP 148/92, P 88, 体温 36.2℃chr(10) 両下腿に圧痕性浮腫（+2）、体重 62kg（前回60kg）chr(10) 服薬状況：全薬剤アドヒアランス良好chr(10) 追加薬：アムロジピン5mg→10mgに増量（10日前）chr(10)chr(10)【A】アムロジピン増量後の末梢性浮腫の可能性が高いchr(10) CCBによる浮腫はよくある副作用chr(10) 血圧は増量後も目標未達chr(10)chr(10)【P】医師に電話連絡：アムロジピン増量と浮腫のchr(10) 時系列の一致を報告chr(10) ARBへの変更または併用を提案chr(10) 次回訪問は1週間後に前倒しchr(10) 体重・浮腫の経過観察を家族に依頼効率的に書くためのコツ
コツ1：訪問中にメモを取る
スマートフォンや小型のメモ帳で、訪問中にキーワードだけ記録しておきます。「BP 128、残薬アムロ7錠、夕忘れ」程度のメモがあれば、帰社後のSOAP記載は格段に速くなります。
コツ2：テンプレートを電子薬歴に登録する
使用頻度の高いSOAPパターンをテンプレートとして薬歴システムに登録しておきます。「定期訪問・安定」「初回訪問」「状態変化」の3パターンがあれば、8割の訪問をカバーできます。
コツ3：A（評価）を先に考える
記載に迷ったときは、まず「今日の訪問で見つけた薬学的問題は何か？」を明確にします。Aが決まれば、SとOには「その評価の根拠となる情報」だけを書き、Pには「その問題への対応策」を書くという流れが自然にできます。
コツ4：次回の自分へのメモを残す
Pの最後に「次回確認：浮腫の経過、体重変化」のように次回訪問で確認すべきことを書いておくと、次の訪問準備が楽になります。
薬歴記載の法的な注意点
薬歴は法的な記録であり、調剤録と同様に3年間の保存義務があります。また、個別指導では「SOAPが適切に記載されているか」「患者の状態に基づいた薬学的管理がなされているか」がチェックされます。
記載のポイントは以下の3点です。
- **事実と評価を分離する**：SとOには事実を、Aには薬剤師としての判断を書く
- **指導内容を具体的に書く**：「服薬指導した」ではなく「飲み忘れ時の対応（次の服用からでOK）を説明した」と記載
- **日時と対応者を明記する**：「〇月〇日 14:00 自宅訪問 薬剤師マル」
筆者の失敗談
在宅を始めた頃、訪問後の薬歴記載に毎回30分以上かかっていました。原因は「全部書こうとしていた」こと。患者さんの生活の話、天気の話、家族の近況まで書いていたのです。
先輩に「それは日記であって薬歴ではない」と指摘され、「薬学的問題に関係する情報だけ」に絞る意識を持つようになりました。それ以来、1件あたり10分以内で記載できるようになっています。
テンプレートを活用して「書く内容」を定型化し、「考える内容（A）」に時間を使う。これが効率と質を両立させるコツだと感じています。
