「この患者さん、12種類も薬を飲んでいるけど、本当に全部必要なのだろうか？」——在宅訪問をしていると、こうした疑問を抱く場面は少なくありません。
ポリファーマシー（多剤服用）は、高齢者医療における最大の課題の一つです。6種類以上の薬を服用している高齢者は、薬物有害事象（ADE）のリスクが急増するとされています。しかし、「減薬」は言うほど簡単ではありません。複数の医療機関から処方されている薬をどうやって整理するのか、どの薬から減らすのか、医師にどう提案するのか——本記事では、その実践的なアプローチを解説します。
ポリファーマシーとは何か
ポリファーマシーとは、必要以上に多くの薬が処方されている状態を指します。単に薬の数が多いことではなく、「不要な薬」「重複している薬」「有害な相互作用がある組み合わせ」が含まれている状態です。つまり、10種類飲んでいてもすべてが必要であればポリファーマシーとは言いません。一方、5種類でも不要な薬が混ざっていればポリファーマシーです。
とはいえ、実際の臨床現場では薬の数が増えるほど問題は起きやすくなるため、6種類以上を一つの目安として注意を払います。
高齢者のポリファーマシーが起きやすい理由は、複数の慢性疾患を抱えていること、複数の医療機関を受診していること（いわゆる「多科受診」）、そして症状ごとに薬が追加される一方で、不要になった薬が見直されないことにあります。
ポリファーマシーが引き起こす問題
薬の数が増えると、以下のような問題が連鎖的に発生します。
まず、薬物有害事象（ADE）のリスク増大です。5種類以下の服用では約5%のADE発生率が、6種類以上になると約10%、10種類以上では約25%にまで跳ね上がるというデータがあります。ふらつき、転倒、食欲不振、便秘、せん妄の原因が、実は薬の副作用だったというケースは驚くほど多いです。
次に、処方カスケードです。薬Aの副作用を新たな症状と判断して薬Bが追加され、薬Bの副作用に対して薬Cが追加される——この悪循環を処方カスケードと呼びます。在宅の現場では、この連鎖に気づけるのは薬剤師だけかもしれません。
そして、アドヒアランスの低下です。薬の数が増えると飲み忘れも増えます。特に認知機能が低下した高齢者では、薬が多すぎること自体が服薬管理を困難にします。
減薬提案の5ステップ
ステップ1：全処方薬のリストアップ
まず、患者さんが実際に飲んでいるすべての薬をリストアップします。お薬手帳だけでなく、実際に自宅にある薬を見せてもらうことが重要です。サプリメントや市販薬も含めて確認します。
ステップ2：「潜在的に不適切な処方」の特定
「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン」（日本老年医学会）に記載されている「特に慎重な投与を要する薬物リスト」と照合します。ベンゾジアゼピン系睡眠薬、第一世代抗ヒスタミン薬、NSAIDsの長期使用などが代表的です。
ステップ3：重複・相互作用の確認
同じ作用機序の薬が複数の医療機関から処方されていないかを確認します。たとえば、内科からPPIが処方され、整形外科からも胃薬が出ているケース。あるいは、降圧薬が3種類出ているけれど、血圧が100/60mmHgまで下がっているケースなどです。
ステップ4：医師への提案
ここが最も難しく、最も重要なステップです。減薬の提案は、医師のプライドに配慮しつつ、データに基づいて行う必要があります。
効果的な提案のポイントは、「この薬をやめてほしい」ではなく、「この薬を減量・中止した場合の影響を検討していただけないでしょうか」というスタンスで伝えることです。トレーシングレポートに、残薬状況、バイタルデータ、患者の訴えを具体的に記載して送付します。
ステップ5：段階的な減薬と経過観察
減薬は一度にまとめて行うのではなく、1〜2種類ずつ、2週間〜1ヶ月の間隔を空けて行うのが原則です。急な中止が危険な薬もあります（β遮断薬、ベンゾジアゼピン系など）ので、テーパリング（漸減）が必要です。
減薬後は注意深い経過観察が必要です。訪問のたびに、中止した薬の離脱症状が出ていないか、もともとの症状が悪化していないかを確認します。
減薬提案の実例
実際の在宅訪問で筆者が経験した減薬提案の例を紹介します。
ある85歳の女性患者さんは、内科、整形外科、皮膚科の3つの医療機関から合計14種類の薬を処方されていました。訪問時に残薬を確認すると、いくつかの薬が大量に余っていました。
そこで処方内容を精査したところ、同じ種類の胃薬が2つの医療機関から出ていること、ふらつきの原因と考えられるベンゾジアゼピン系睡眠薬が10年以上前から継続されていること、そして血圧が安定しているのに降圧薬が3種類出ていることが分かりました。
各医師にトレーシングレポートで情報提供を行い、3ヶ月かけて14種類から9種類まで減薬しました。その結果、ふらつきが改善し、食欲も回復。ご家族からは「薬が減って管理が楽になった」と喜ばれました。
まとめ
ポリファーマシー対策は、在宅薬剤師にとって最もインパクトのある介入の一つです。薬を増やすのは医師の仕事ですが、薬を減らす提案ができるのは、患者さんの生活を間近で見ている在宅薬剤師ならではの仕事です。
「この薬、本当に必要か？」という問いを常に持ち続けること。それが、ポリファーマシー対策の第一歩です。
この記事は日本老年医学会「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン」および筆者の実務経験に基づいて作成しています。
